El fosfato de sodio no incrementaría el riesgo de insuficiencia renal aguda luego de una colonoscopía de rutina en comparación con el polietilenglicol
Fuente: Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014;12:1514-1521
Comentario
La limpieza colónica con preparaciones con fosfato de sodio (FTS) es efectiva, sin embargo se ha reportado un aumento del riesgo de padecer una injuria renal aguda (IRA), secundaria al aumento abrupto de los niveles de fosfato en sangre. En voluntarios sanos, se vio que se absorbe alrededor de un 50% de la preparación a nivel del intestino y se excreta un 14% por vía renal. El fosfato retenido podría tener efectos sistémicos al depositarse en distintos tejidos luego de unirse con el calcio. Aún no está claro qué consecuencias podría tener este depósito, sobretodo en poblaciones consideradas de riego para daño renal. La mayoría de los trabajos publicados no son concluyentes, o poseen como mayor limitación un bajo poder, secundario a un insuficiente número de pacientes. Por otro lado, no discriminan entre quienes se realizan estudios en forma ambulatoria o internados, lo cual implica poblaciones no siempre comparables. La FDA desaconsejó el uso de FTS en pacientes con trastornos renales en el año 2008.
Este estudio es una cohorte retrospectiva, proveniente de una base de datos secundaria, que listaba los motivos de demanda de atención de pacientes hacia sus planes de cobertura médica de Estados Unidos. Se analizaron pacientes de entre 50 y 75 años, que habían sido sometidos a una videocolonoscopía (VCC) por vigilancia, de manera ambulatoria, desde enero de 2000 hasta noviembre de 2008. Se consideró como período de exposición 30 días previos a la VCC, período durante el cual se había prescripto la preparación colónica, ya sea con FTS o con polietilenglicol (PEG). El seguimiento comenzó el día de la VCC y continuó por 6 meses. Se excluyeron aquellos pacientes que durante el año previo a la VCC hubieran presentado daño renal agudo, falla renal de etiología desconocida, rabdomiólisis, en diálisis o en evaluación pre-trasplante. El evento principal fue injuria renal aguda (IRA), definida según los códigos del nomenclador de la 9na revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Las co-variables consideradas, además de los datos demográficos de la población, fueron factores de riesgo para daño renal, medicación habitual y aquella iniciada durante el período de exposición. Se estimaron los hazard ratios (HR) para el desarrollo de IRA con un modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox. Se generó un score de propensión para tratamiento, utilizando todos los potenciales confundidores y se macheo el análisis para detectar desigualdades entre grupos. Se realizó un análisis de sensibilidad en el que se evaluaron por separado los pacientes intervenidos antes del 2005 (ausencia de reportes de daño renal por FTS) y entre dicho año y el 2008 (la FDA desaconsejó el uso de FTS en pacientes con riesgo de IRA).
Se analizaron 550696 pacientes, 429430 habían recibido PEG y 121266 FTS. Hubo un leve predominio de mujeres en ambos grupos. En el grupo que recibió PEG, la media de edad y el consumo de drogas fueron mayores, así como la prevalencia de co-morbilidades, tales como diabetes, insuficiencia renal crónica, hipertensión y trastornos cardiovasculares. La frecuencia de hipercalciuria y de litiasis renal reciente fue similar en ambos grupos. La media de seguimiento fue 170,7 días (DE 32 d). Se registraron 1595 episodios de IRA, 241 (0,2%) en el grupo que se preparó con FTS y 1354 (0,3%) en el que lo hizo con PEG. Otros eventos como falla renal o requerimiento de diálisis no mostraron diferencias entre ambos grupos. El HR crudo de IRA para el grupo de FTS comparado con el PEG fue de 0.63 (IC95% 0,55-0,72) y el HR ajustado por comorbilidades (ERC, >60 años, diabéticos, litiasis, hipercalciuria, AINES y con tratamiento por tiazidas) resultó 0,86 (IC95% 0,75-0,99). El análisis utilizando el score de propensión mostró que ambos grupos, FTS y PEG, son comparables. El HR macheado fue 0,85 (IC95% 0,72-1,01). Asimismo, el análisis de sensibilidad por períodos, (hasta el 2004 y desde el 2005 al 2008) tampoco mostró diferencias significativas.
Ya que la evidencia previa no ha sido concluyente en relación al posible riesgo de complicación por FTS, y considerando que realizar un ensayo clínico no sería ético dado que la FDA ha desaconsejado su uso en este grupo de pacientes, esta cohorte posee ciertas ventajas sobre los estudios previamente publicados. Analiza pacientes exclusivamente del ámbito ambulatorio y define el período de seguimiento. Es innovador, al utilizar un score de propensión que permite homogeneizar ambos grupos y hacerlos comparables. Esta es una herramienta útil en los estudios observacionales, dado que permite estimar un efecto causal de los tratamientos estudiados. Además realiza un análisis ajustado por numerosos factores de riesgo, así como medicación concurrente.
Dentro de las limitaciones, se destaca el hecho de que el factor de exposición (FTS o PEG) esté determinado por los registros de dispensación en farmacias y que la detección de pacientes con IRA haya sido a partir de la codificación de las patologías de la cobertura social, lo cual baja la sensibilidad de los datos. Como todos los estudios observacionales, existe la posibilidad de que no hayan sido consideradas co-variables que pudieran estar directamente asociadas al evento IRA. La base de datos secundaria utilizada, podría no ser generalizable a otras poblaciones fuera de los Estados Unidos.
En base a los resultados antes mencionados, este estudio no encontró un incremento del riesgo de IRA asociado al uso de FTS, aún en los subgrupos de mayor riesgo.
Realizado por: Dra. María Julieta Argüero
