Fonte: Gastroenterologia Clínica e Hepatologia 2014;12:1514-1521

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A limpeza colônica com preparações de fosfato de sódio (SPH) é eficaz, entretanto, um risco aumentado de lesão renal aguda (LRA) tem sido relatado, secundário ao aumento abrupto dos níveis de fosfato no sangue. Em voluntários saudáveis, verificou-se que cerca de 50% da preparação é absorvida no intestino e 14% é excretada pelos rins. O fosfato retido pode ter efeitos sistêmicos por ser depositado em diferentes tecidos após a ligação com o cálcio. Ainda não está claro quais consequências esse depósito pode ter, especialmente em populações consideradas de risco para danos nos rins. A maioria dos trabalhos publicados é inconclusiva, ou tem como principal limitação o baixo poder, secundário ao número insuficiente de pacientes. Por outro lado, não discriminam entre aqueles que realizam estudos em regime ambulatorial ou hospitalar, o que implica em populações nem sempre comparáveis. A FDA desaconselhou o uso de FTS em pacientes com distúrbios renais em 2008.

Este estudo é uma coorte retrospectiva, a partir de um banco de dados secundário, que listou os motivos da procura de atendimento de pacientes por seus planos de saúde nos Estados Unidos. Foram analisados ​​pacientes entre 50 e 75 anos que realizaram videocolonoscopia de vigilância (CCV) ambulatorialmente no período de janeiro de 2000 a novembro de 2008. Considerou-se como período de exposição 30 dias anteriores ao CCV, período durante o qual o preparo colônico prescrito, seja com FTS ou com polietilenoglicol (PEG). O acompanhamento começou no dia do CCV e continuou por 6 meses. Foram excluídos os pacientes que apresentavam lesão renal aguda, insuficiência renal de etiologia desconhecida, rabdomiólise, em diálise ou em avaliação pré-transplante. O principal evento foi a lesão renal aguda (LRA), definida de acordo com os códigos do nomenclador da 9ª revisão da Classificação Internacional de Doenças. As covariáveis ​​consideradas, além dos dados demográficos da população, foram fatores de risco para lesão renal, medicação regular e iniciada durante o período de exposição. As razões de risco (HR) para o desenvolvimento de LRA foram estimadas usando um modelo de regressão de risco proporcional de Cox. Um escore de propensão ao tratamento foi gerado, usando todos os potenciais confundidores, e a análise foi pareada para detectar desigualdades entre os grupos. Foi realizada uma análise de sensibilidade em que pacientes operados antes de 2005 (sem relatos de danos renais por STF) e entre esse ano e 2008 (o FDA desaconselhou o uso de STF em pacientes com risco de LRA) foram avaliados separadamente. ).

Um total de 550.696 pacientes foram analisados, 429.430 receberam PEG e 121.266 FTS. Houve discreta predominância de mulheres em ambos os grupos. No grupo que recebeu PEG, a média de idade e uso de medicamentos foram maiores, assim como a prevalência de comorbidades, como diabetes, insuficiência renal crônica, hipertensão e doenças cardiovasculares. A frequência de hipercalciúria e cálculos renais recentes foi semelhante em ambos os grupos. O seguimento médio foi de 170,7 dias (DP 32 d). Um total de 1.595 episódios de LRA foram registrados, 241 (0,2%) no grupo preparado para FTS e 1.354 (0,3%) no grupo preparado com PEG. Outros eventos como insuficiência renal ou necessidade de diálise não mostraram diferenças entre os dois grupos. A FC bruta da LRA para o grupo FTS em comparação com o grupo PEG foi de 0,63 (IC 95% 0,55-0,72) e a FC ajustada para comorbidades (DRC, >60 anos, diabéticos, cálculos, hipercalciúria, AINEs e com tratamento com tiazidas) foi 0,86 (IC 95% 0,75-0,99). A análise pelo escore de propensão mostrou que ambos os grupos, FTS e PEG, são comparáveis. A FC pareada foi de 0,85 (IC 95% 0,72-1,01). Da mesma forma, a análise de sensibilidade por períodos (até 2004 e de 2005 a 2008) também não apresentou diferenças significativas.

Como as evidências anteriores não foram conclusivas sobre o possível risco de complicações da STF, e considerando que a realização de um ensaio clínico seria antiético, uma vez que o FDA desencorajou seu uso nesse grupo de pacientes, essa coorte apresenta certas vantagens em relação aos estudos publicados anteriormente. Ele analisa pacientes exclusivamente ambulatorial e define o período de acompanhamento. É inovador, ao utilizar um escore de propensão que permite homogeneizar os dois grupos e torná-los comparáveis. Esta é uma ferramenta útil em estudos observacionais, pois permite estimar um efeito causal dos tratamentos estudados. Também realiza uma análise ajustada para inúmeros fatores de risco, bem como medicação concomitante.

Dentro de limitações, destaca-se o fato de o fator de exposição (FTS ou PEG) ser determinado pelos registros de dispensação nas farmácias e de a detecção de pacientes com IRA ter sido baseada na codificação das patologias da cobertura social, o que diminui a sensibilidade da os dados. Como todos os estudos observacionais, existe a possibilidade de não serem consideradas covariáveis ​​que poderiam estar diretamente associadas ao evento de IRA. O banco de dados secundário usado pode não ser generalizável para outras populações fora dos Estados Unidos.

Com base nos resultados supracitados, este estudo não encontrou risco aumentado de LRA associado ao uso de STF, mesmo nos subgrupos de maior risco.

Realizado por: Dra. María Julieta Argüero

Fonte: Endoscopia gastrintestinal

Comentário

As diretrizes da ASGE (Sociedade Americana de Endoscopia Gastrointestinal) atualmente consideram a polipectomia convencional ou de ciclo frio como um procedimento de alto risco em pacientes anticoagulados e recomendam que a anticoagulação seja descontinuada antes do procedimento.

Esta recomendação se baseia nas evidências disponíveis de que o risco de sangramento pós-polipectomia em pacientes anticoagulados é de aproximadamente 10%. Entretanto, o risco de eventos tromboembólicos após a descontinuação da anticoagulação é de aproximadamente 3%.

Este artigo publicado na revista Gastrointestinal Endoscopy por um grupo japonês levanta a questão do risco de polipectomia convencional versus polipectomia de ciclo frio em pacientes anticoagulados sem retirada da anticoagulação.

Este é um estudo prospectivo randomizado realizado em um único centro no Japão, no qual pacientes com mais de 20 anos de idade que eram anticoagulados e tinham pólipos menores que 10 mm na colonoscopia de triagem foram inscritos por 10 meses. Os critérios de exclusão foram: mulheres grávidas, ASA III ou IV, obesidade (>100 kg), alergia ao propofol ou preparação insuficiente impedindo a observação de pelo menos 90% do cólon. O resultado primário foi o sangramento retardado (sangramento nas primeiras 2 semanas do procedimento que teria exigido intervenção endoscópica) e o resultado secundário: sangramento imediato (sangramento de gotejamento durante o procedimento por mais de 30 segundos que teria exigido clipagem hemostática).

O tamanho estimado da amostra era de 53 pacientes em cada grupo, porém uma análise provisória durante o curso do estudo mostrou uma alta taxa de sangramento com polipectomia convencional (40%) e o estudo foi interrompido. Finalmente, 77 pacientes foram incluídos prospectivamente, dos quais 7 foram excluídos por causa de lesões maiores que 10 mm. Todos os pacientes foram aleatorizados saindo 35 pacientes no grupo convencional (CG) e 35 no grupo de laço frio (GF). Os dois grupos eram semelhantes no que diz respeito às características demográficas.

Nos pólipos GF 78 foram ressecados com um tamanho médio de 6,5 mm e no CG 81 com um tamanho médio de 6,8 mm. Com relação ao sangramento retardado, foi observada uma diferença significativa entre os dois grupos, sendo 14% (5/35) no GF vs. 0% (0/15) no GF; P=0,027. O sangramento imediato foi de 5,7% (2/35) vs. 23% (8/35) respectivamente; P=0,042. A razão de chances de sangramento pós-polipectomia no GF foi de 6,5 (95% CI, 1,9-22,5). Com relação ao estudo histopatológico dos pólipos, não houve diferença na taxa de ressecção completa entre os dois grupos. Entretanto, uma diferença estatisticamente significativa foi observada na presença de artérias submucosas nas amostras analisadas: GC 47% vs GF 32%, P=0,049. Da mesma forma, a presença de artérias submucosas danificadas também foi maior na GC: 22% vs 39%, P=0,023.

Em conclusão, este estudo mostra que a polipectomia de ciclo frio parece ser um procedimento útil e seguro em pacientes anticoagulados, pois o sangramento imediato poderia ser efetivamente controlado com clipes hemostáticos ou outros métodos. O sangramento retardado parece ser muito menor do que o estimado com a polipectomia convencional, tornando-o um método seguro que poderia evitar a interrupção da anticoagulação e prevenir eventos tromboembólicos. Uma possível explicação para as diferenças observadas entre as duas técnicas poderia estar ligada à lesão das artérias submucosas, uma situação mais freqüentemente observada na polipectomia convencional. Embora este seja um pequeno estudo de amostra, futuros estudos maiores e multicêntricos poderiam ser importantes para corroborar estes resultados.

Conduzido por: Dr. Ramiro C. González Sueyro

Artigo original:
Remoção de pequenos pólipos colorretais em pacientes anticoagulados: uma comparação prospectiva aleatória de laço frio e polipectomia convencional.
Akira Horiuchi, MD,1 Yoshiko Nakayama, MD,1,2 Masashi Kajiyama, MD,1 Naoki Tanaka, MD,1 Kenji Sano, MD,3 David Y. Graham, MD.
Gastrointest Endosc. 2014 Mar;79(3):417-23.